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Doenças

Professor Jarbas C. S. Junior
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Impotência
Na sexologia, a questão das disfunções, tanto no homem quanto na mulher, é, talvez, a que gera mais problemas de definição e de diagnóstico.
O termo impotência, popular e pejorativo, que sugere um fracasso contínuo na ereção, está sendo substituído por expressões como disfunção erétil, ou também inibição ou falha da ereção.
As principais causas desta dificuldade podem ser resumidas em duas: o fato de tratar-se de um tema que tem sido tabu durante muitos séculos, especialmente na sociedade ocidental, e o problema derivado da importância que os fatores psicológicos adquirem, ao serem somados aos puramente orgânicos, nas alterações do que se poderia chamar de um funcionamento normal da sexualidade (entendendo por "normal" o que é satisfatório para ambos os membros do casal). Este funcionamento "normal" é alterado no homem essencialmente pela impotência, a ejaculação precoce ou a ausência de ejaculação.
Definição:
Podemos definir o transtorno da ereção no homem como a incapacidade para obter ou manter uma ereção suficiente para consumar o ato sexual. Na realidade, as situações susceptíveis de serem englobadas dentro de um problema erétil são tantas, e tão variadas, que é impossível chegar a uma definição que abranja todas.
Assim, pode haver uma falta parcial de ereção que, todavia, permite o coito; ou pode ocorrer uma falta completa de ereção, que não o permita, mas que somente ocorre de vez em quando, apresentando-se, nas demais ocasiões, uma ereção correta. O problema pode se apresentar de forma recorrente, ocasionalmente ou por períodos prolongados.

Mecanismo erétil:
Mecanismo responsável é um simples fenômeno hidráulico que ocorre de forma reflexiva. Mas, para que este "mecanismo da ereção" tenha lugar, é preciso que um grande número de estruturas estejam em perfeito estado de funcionamento.
Em primeiro lugar deve existir um nível adequado de testosterona (hormônio sexual masculino). Mesmo não sabendo-se qual o efeito exato que a testosterona tem na ereção, esse hormônio desempenha um papel importante na manutenção de um desejo sexual elevado.
Em segundo lugar, deve haver um estímulo que desencadeie o processo erétil. Quando o pênis ou a área adjacente é estimulada fisicamente, ocorre um estímulo que gera uma resposta de dilatação arterial que dá lugar à ereção. Por outro lado, o estímulo pode provir do próprio cérebro, que tem centros capazes não somente de iniciar a ereção mas também de inibi-la. Quando há estímulos reconhecidos como eróticos, o cérebro, enviando ordens, inicia a ereção de forma automática e involuntária.
Terceiro ponto importante é que se mantenham íntegras todas as vias nervosas que conduzem estes impulsos. No caso de estarem deteriorados por alguma doença (diabete ou alcoolismo) ou por um traumatismo ou cirurgia, a transmissão do impulso nervoso fica impedida. O objetivo desse impulso é a dilatação de algumas artérias que inundarão de sangue o tecido erétil.
Portanto, o quarto fator é a boa manutenção da rega sangüínea. O quinto ponto é o tecido erétil, que deve realizar corretamente a função de esponja. No caso contrário se dificulta a expansão do tecido e, portanto, a ereção. Para manter a ereção, é necessário o fechamento de válvulas venosas que impedem que se saia o sangue que entra. É fundamental, portanto, o bom funcionamento dessas válvulas.

Causas:
Como acabamos de ver, intervêm na ereção aspectos orgânicos, como o fluxo sangüíneo ou o impulso nervoso, diretamente implicados na mecânica erétil, e outros, que chamaríamos de psíquicos, mais relacionados com o controle neurológico do processo. O problema aparece quando qualquer um desses processos falha.
Apesar da dificuldade para distinguir entre os fatores orgânicos e psíquicos, que muitas vezes aparecem em conjunto, continuam-se fazendo muitas afirmações sobre este tema. Até uns anos atrás, se afirmava que 90% dos problemas eréteis eram de causa psíquica. Atualmente, há aqueles que afirmam quase o contrário, e encontram problemas orgânicos em quase todos os casos. Na realidade, a discussão não pode ficar presa a estes termos, já que a maioria das situações não correspondem unicamente a um extremo ou outro.
Tratamento:
Devemos distinguir dois aspectos no tratamento da disfunção erétil. Por um lado, há a abordagem terapêutica ao que se tem denominado impotência psíquica (não devida a causas orgânicas). Por outro, há a terapia de qualquer problema orgânico que esteja contribuindo, em maior ou menor grau, à persistência do problema erétil.
Existem diversos métodos para tratar as disfunções eréteis. Alguns propõem que o tratamento seja orientado para que o homem aprenda a deixar de estar dependente de sua própria ereção, eliminando a ansiedade que o medo do fracasso cria nele. Enquanto um homem se sente "obrigado" a responder sexualmente, é possível que nunca solucione seu problema. Impõe-se, portanto, por parte da mulher, uma atitude compreensiva (mas não compassiva) e de procura de alternativos, com o objeto de descarregar seu parceiro da responsabilidade.
O tratamento das disfunções orgânicas deve ser orientado em primeiro lugar a um controle dos fatores de risco: tabagismo, consumo de álcool e níveis altos de açúcar ou colesterol no sangue. Em segundo lugar, a alteração orgânica encontrada deve ser tratada: reposição hormonal (somente quando se apresentam problemas a este nível), medicamentos que aumentam o fluxo sangüíneo quando este não for adequado, regeradores neurológicos (quando são os nervos que estão danificados) ou cirurgia quando deve ser reparada uma artéria obstruída, ou veias que deixam escapar sangue demasiado.
Como última opção, quando outras técnicas tiverem fracassado, pode recorrer-se à implantação de uma prótese no pênis.


Leucemia
A Leucemia é uma doença caracterizada pela cessação do amadurecimento das células encarregadas da formação dos constituintes do sangue, com uma proliferação e crescimento descontrolado de células sangüíneas imaturas. Esta proliferação se origina ao nível da medula óssea, a partir da qual se dissemina ao sangue e aos diferentes tecidos.
É o câncer mais freqüente na infância, representando 35% a 40% dos cânceres pediátricos, com uma incidência de 3 a 4 casos por ano em cada 100.000 crianças menores de 15 anos.
Mesmo que as causas desencadeantes do quadro sejam desconhecidas, alguns fatores têm sido associados, como a exposição a radiações ionizantes, agentes químicos (pesticida, benzina, etc.) ou alquilantes; todavia, a presença desses antecedentes em crian¸as é rara.
Nos anos 60, representava uma doença mortal, com 80% de óbitos ocorrendo no prazo de 6 meses da doen¸a ter sido diagnosticada. Posteriormente, graças a um maior conhecimento do desenvolvimento tumoral, desenvolveram-se programas eficazes de tratamento com um índice de cura entre 50% e 70% dos casos.

Quadro Clínico
As manifestações clínicas características podem ser divididas em quatro síndromes: Síndrome anêmica:
Observa-se uma anemia progressiva com palidez da pele e das mucosas, com cansaço fácil, dificuldade para respirar que aumenta com o esforço físico, dores de cabeça, irritabilidade ou sonolência e aumento da freqüência
cardíaca. Síndrome hemorrágica:
Desencadeada principalmente pela grande diminuição ou desaparecimento das plaquetas do sangue. As hemorragias podem ser observadas em qualquer lugar do corpo, mas principalmente se observam ao nível da pele e das mucosas, criando desde hematomas até grandes hemorragias associadas ou não a traumatismos. Sangrar pelo nariz é um dos sintomas mais comuns e, como conseqüência de sua abundância e reaparecimento, tende a ser o primeiro sintoma que motiva a consulta médica.
Síndrome Febril:
Em aproximadamente 30% dos casos é a febre de vários dias de evolução, geralmente associada à tosse, dor ao engolir ou dor abdominal, que leva à consulta médica.
Síndrome Tumoral:
É caracterizada pela infiltração das células sangüíneas imaturas nos diferentes órgãos. Os órgãos mais freqüentemente afetados são o fígado, baço, gânglios e genitais. O comprometimento dos ossos e articulações, em 25% a 30% dos casos, desencadeia dores intensas. A afetação do sistema nervoso central se manifesta por vômitos, dores de cabeça e paralisia de alguns nervos. Ao nível dos órgãos genitais, o testículo é afetado em 10% a 20% dos casos com um aumento de seu tamanho, mas sem produção de dor. O ovário, em contrapartida, não costuma ser afetado.
Tratamento
A partir da década de 70, e como conseqüência do maior conhecimento da doen¸a e de um melhor desenvolvimento dos programas terapêuticos, mais de 70% dessas crian¸as puderam ser curadas, alcançando saudavelmente a idade adulta.
O tratamento da Leucemia se baseia principalmente em dois pilares: a quimioterapia, que tem como objetivo o desaparecimento das células leucêmicas, e o tratamento de apoio com o propósito de controlar as complicações que podem aparecer. É de grande importância um controle adequado das hemorragias e das infecções que em alguns casos podem ser fatais.

Meningite
A meningite é um processo inflamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal.
As causas são muitas, mas podem ser classificadas em bacterianas, virais e micóticas (fungos).
As bactérias são as responsáveis pela maioria das meningites. A freqüência com que cada tipo se apresenta está diretamente relacionada com a idade. Nos adultos predomina o pneumococo, em crianças e jovens é o meningococo, e o Haemophilus influenza predomina entre os 2 meses e os 5 anos de idade.
Entre os fungos, o Criptococco neoformans é o mais freqüente. As meningites de origem viral são de evolução benigna e autolimitada. Noventa por cento das pessoas afetadas têm menos de 30 anos de idade.
Aproximadamente 70% dos casos são causados por enterovírus (Coxsackie, echovírus) e ocorrem mais freqüentemente no final do verão e no início do outono.
Nos países em desenvolvimento, a meningite bacteriana continua sendo uma doença que coloca em risco de vida as pessoas mais vulneráveis, como os recém-nascidos, os idosos e aqueles com deficiência no sistema imunológico.
QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas se caracterizam por febre, vômitos, dor de cabeça intensa e generalizada, dores musculares, rigidez da nuca e alteração do estado de consciência.
A febre é o sintoma mais freqüente, sendo superior aos 39o C. Os vômitos se apresentam em jato e geralmente não são acompanhados de náuseas.
O estado de consciência pode ficar diminuído, embora não sempre, oscilando entre uma sonolência e até o coma, com episódios de excitação intercalados.
Também podem ser encontradas manifestações clínicas como conseqüência da infecção na porta de entrada do micróbio, como a presença de catarro nas vias respiratórias, o que ajuda a identificar os microorganismos responsáveis pelo quadro clínico.
A meningite de origem bacteriana constitui uma das complicações mais freqüentes da otite média aguda, sendo o pneumococo o agente causador mais freqüente.
Nas crianças os sintomas e sinais são menos perceptíveis. Febre, vômitos e choro intenso são freqüentes, mas a rigidez da nuca pode não ocorrer.
As meningites não tratadas podem ser mortais na maioria dos casos. Mas se forem tratadas de maneira precoce e adequada à mortalidade é inferior a 10%.

TRATAMENTO
Este quadro clínico constitui uma urgência médica; se o tratamento demorar, a mortalidade e as seqüelas neurológicas podem aumentar consideravelmente.
O tratamento se baseia na erradicação do microorganismo do sistema nervoso e no combate às complicações neurológicas que possam aparecer em conseqüência da proliferação bacteriana.
A escolha do antibiótico adequado depende do micróbio causador e do quadro clínico. Os mais utilizados são a ampicilina, as cefalosporinas, a gentamicina e a vancomicina.
A prevenção da maioria das meningites é feita mediante a administração de vacinas. A vacinação dos lactentes contra o Haemophilus influenza tem diminuído consideravelmente os casos de meningite causada por estes agentes.
A vacinação contra o meningococo se realiza principalmente durante as epidemias e nas populações sob suspeita de uma disseminação da doença.

Osteoporose
A osteoporose é uma doença do sistema esquelético caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração estrutural do tecido ósseo, com o conseqüente aumento da fragilidade do osso e da susceptibilidade para desenvolver fraturas.
Qualquer osso do esqueleto pode sofrer lesões, salvo os do crânio, sendo as fraturas mais freqüentes as dos quadris, dos punhos e os achatamentos vertebrais.
A osteoporose é uma doença própria das pessoas de idade avançada, afetando especialmente mulheres.
Calcula-se que 30% das mulheres pós-menopáusicas sofram da doença, cuja incidência aumenta exponencialmente com a idade a partir dos 70 anos.
A menopausa representa uma das principais causas da osteoporose, devido à diminuição dos níveis de estrogênios.

Fatores predisponentes
Dentre os múltiplos fatores que contribuem para a diminuição da densidade óssea podemos destacar:
• Menopausa:
a diminuição na secreção de estrogênios que ocorre nesta fase cria um aumento na reabsorção óssea. Isso ocasiona uma aceleração da perda da massa óssea.
• Idade:
a partir dos 35 até os 40 anos ocorre uma perda fisiológica de osso (aproximadamente de 0,5% - 1% por ano).
• Androgênios:
a deficiência deste hormônio no homem leva à osteoporose.
• Sexo:
a massa óssea no final do desenvolvimento é menor na mulher que no homem.
• Corticóides:
os níveis elevados de corticóides, sejam endógenos (Síndrome de Cushing), ou exógenos (medicamentos) freqüentemente estão ligados à osteoporose.
• Hormônio tiroidiano:
aumenta o reabsorção óssea, possibilitando as perdas; daí o risco que correm os hipertiróideos.
• Dieta:
pobre em cálcio e vitamina D, sobretudo se ocorre durante o crescimento.
• Exercício físico:
sua falta durante o desenvolvimento dificulta a aquisição de uma massa óssea adequada.
• O sedentarismo.
Em qualquer idade, aumenta o risco da osteoporose.
• Hábitos sociais:
o fumo, o álcool e o café favorecem o desenvolvimento desta doença.

Quadro Clínico:
A ocorrência de fraturas e suas conseqüências (dor, impotência funcional, deformidade) constituem o sinal clínico fundamental desta doença.
• Dor.

A dor é o principal sintoma. Nas fraturas dos ossos largos, como o fêmur ou o rádio, ocorre de forma brusca e intensa. Nos achatamentos vertebrais distinguem-se dois tipos de dor: uma aguda, intensa e bem localizada; e outra insidiosa, contínua e de localização difusa. A primeira tende a aparecer de forma brusca, após um traumatismo mínimo ou um pequeno esforço (como tossir, levantar peso, agachar-se), localizada na linha média das costas e que aumenta com o movimento. Após os primeiros achatamentos a dor chega a ceder totalmente, embora, caso tenham ocorrido vários episódios, exista a possibilidade de uma dor crônica, persistente e que tende a ser de menor intensidade do que a dor inicial. Provavelmente, a origem desta dor deve-se à contratura dos músculos da região afetada.

• Deformidade.
A acumulação de fraturas vertebrais provoca uma série de mudanças na estrutura corporal. Cada compressão vertebral pode provocar a perda de 0,5 a 1 cm de altura, por isso não é de se estranhar que ocorra uma diminuição progressiva da altura que, às vezes, pode superar os 10 cm.
• Alteração da mobilidade.
Além da restrição da mobilidade que a dor impõe, a sucessão de achatamentos vertebrais provoca uma série de modificações nos hábitos corporais, que podem dificultar a função respiratória, a postura e o caminhar, que se realiza a passos curtos e arrastando os pé.

Tratamento:
Sem dúvida, o melhor tratamento é a prevenção. O exercício físico, dentro das limitações criadas pelo estado de cada pessoa, representa uma boa medida preventiva. Caminhar durante 30 a 60 minutos, 3 a 4 vezes por semana, pode ser o suficiente. Os exercícios para tonificar a musculatura das costas também são úteis.
Deve aumentar-se a ingestão de cálcio, seja por produtos lácteos, seja mediante a administração de sais de cálcio. As necessidades mínimas de vitamina D também devem ser supridas.
Na menopausa, a reposição hormonal (com os estrogênios) diminui significativamente a perda de massa óssea e reduz a incidência de fraturas vertebrais e dos quadris (em aproximadamente 60%). Ademais, diminui os sintomas menopáusicos e reduz em até 50% a incidência de doenças cardiovasculares. Este tipo de tratamento exige a realização de controles ginecológicos e mamários a cada 12 meses.
Quando não é possível empregar os estrogênios (idosos, mulheres com mais de 5 anos de menopausa e homens que não requerem testosterona), podem ser administrados difosfonatos ou calcitonina.
Estes medicamentos também têm demonstrado sua capacidade para prevenir a perda da massa óssea, e diminuem a incidência de fraturas vertebrais e dos quadris.
Os episódios de dor (fraturas) devem ser tratados com analgésicos e repouso durante 2 semanas (dependendo de cada caso). Pode ser útil o uso de calor local, assim como cintas ortopédicas.

Prevenção:
As medidas preventivas devem ser orientadas para obter-se o máximo do capital ósseo durante o período de desenvolvimento, e a neutralizar, na medida possível, os fatores causadores da perda posterior de osso. Para isso, deve-se seguir desde a infância as recomendações descritas no tratamento: exercício físico, ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e corrigir os fatores de risco.
A administração de vitamina D e cálcio reduz em 50% a incidência de fratura dos quadris em mulheres com mais de 75 anos.
Por último, pode-se adaptar uma série de medidas simples para reduzir a freqüência de quedas: adequar o ambiente dos idosos (eliminar tapetes, acondicionar os banheiros), tratar os problemas visuais (cataratas) e evitar os medicamentos calmantes, entre outras.

Parkinson
A doença de Parkinson é de origem desconhecida. Caracteriza-se por uma perda dos neurônios do sistema nervoso central, encarregados de produzir dopamina, uma substância que atua como mediadora da transmissão neuronial no sistema nervoso central. Afeta tanto os homens quanto as mulheres, e o início normal dos sintomas ocorre entre os 55 e os 65 anos, mas pode começar na adolescência e em idades avançadas, como 75 a 80 anos. Quanto mais tarde se manifestar, mais benigno será o curso evolutivo.
Quadro Clínico
Às vezes se apresenta como uma depressão anímica, e o doente ou sua família podem procurar um psiquiatra, porém o mais freqüente é a doença começar com tremores ou rigidez. Os tremores ocorrem, essencialmente, em repouso e sobretudo nas mãos, como se a pessoa estivesse contando moedas; cedendo ou diminuindo quando se executa uma ação ou quando se mantém uma postura.
A rigidez se manifesta por um aumento da tensão muscular nos membros e no pescoço. Outra característica é o aparecimento de dificuldade e lentidão na iniciação e continuação dos movimentos voluntários e automáticos (bradicinesia).
Ademais, torna-se difícil levantar-se de uma cadeira ou de uma cama ou virar-se quando deitado. O piscar dos olhos torna-se mais lento e os movimentos dos dedos ficam entorpecidos. Ocorrem também alterações na postura, e as pessoas ficam curvadas. O tom e o volume da voz podem mudar, tornando-se rouca e monótona. Metade dos pacientes tem problemas de deglutição. Outras manifestações podem ser dificuldades na concentração, na aprendizagem ou para lembrar nomes, depressão, constipação, perda de peso e distúrbios do sono.
Tratamento
Até o momento, a doença de Parkinson não tem cura e o tratamento se baseia no alívio dos sintomas. A levodopa (L-DOPA) é o medicamento mais eficaz. É uma droga precursora da dopamina, e atua repondo as reservas esgotadas desta.
A levodopa atua melhorando os 3 sintomas fundamentais: rigidez, bradicinesia e tremor. Deve ser administrada junto com a carbidopa, que impede que a levodopa seja metabolizada nos diferentes tecidos, aumentando sua disponibilidade ao nível do sistema nervoso central.
Também podem ser utilizados outros medicamentos, como os anti-histamínicos e os Antidepressivos.


Sífilis
A sífilis, também chamada de avariose ou lues, é uma doença infecciosa de evolução crônica e distribuição mundial. A via principal de transmissão é as relações sexuais. O agente causador é o Treponema Pallidum, que é muito sensível à dessecação, ao calor e aos anti-sépticos suaves, motivo pelo qual sua transmissão requer um contato muito direto ou muito prolongado. A transmissão através de transfusões sangüíneas é praticamente inexistente hoje em dia, mas a transmissão de mãe para filho é muito comum. Mesmo sendo provável que este microorganismo seja capaz de atravessar a pele ou as mucosas intactas, aparentemente o mecanismo de contágio é por contato direto do microorganismo com feridas microscópicas ou maiores, cujas superfícies sejam úmidas.
Em 30% a 50% dos casos não tratados observam-se graves alterações cutâneas, das mucosas e dos sistemas ósseo, cardiovascular e nervoso.

Quadro Clínico:
As manifestações clínicas da sífilis englobam distintos períodos cronológicos:
Período Primário (sífilis primária)
Caracteriza-se pelo "cancro" e a afecção de gânglios próximos. O cancro é a primeira manifestação da sífilis, localizando-se no ponto de infecção do treponema. Manifesta-se como uma ferida indolor, circunscrita e de contornos sobrelevados redondos ou ovais. O cancro se faz acompanhar de uma afecção dos gânglios linfáticos, geralmente na região inguinal, encontrando-se por apalpação vários gânglios afetados, duros e pouco dolorosos. Depois de três a cinco semanas, o cancro regride, seca e empalidece pouco a pouco, cicatrizando definitivamente.
Período Secundário (sífilis secundária)
Com certa freqüência ocorre mal-estar geral, perda do apetite, rouquidão, perda ligeira de peso e leve aumento da temperatura corporal.
As lesões cutâneas que aparecem neste período são a roséola sifilítica e lesões papulosas. A roséola sifilítica consiste em uma erupção de manchas redondas de cor vermelho-cobre, localizadas principalmente no tórax, nos braços e no abdome. Em muitas ocasiões passam despercebidas porque não causam coceira nem descamação e sua coloração tende a ser muito clara e evanescente. Podem durar poucos dias ou até semanas, e desaparecem espontaneamente.
Aproximadamente após 4 a 12 meses do início da doença aparecem as lesões papulosas de cor vermelho-escura, proeminentes, redondas e de tamanho variável, de poucos milímetros até um centímetro de diâmetro. Dependendo da localização das pápulas, podemos distinguir dois tipos de quadros clínicos: os condilomas planos (localizados na região perianal, nas virilhas, nas regiões genitais, nas axilas e, em geral, nas pregas onde há umidade e maceração) e as sifilides palmoplantares (afetando as palmas das mãos e as solas dos pés). Também pode haver lesões na mucosa da boca, denominadas placas mucosas, que se apresentam como manchas vermelhas ou azuladas delimitadas.
Período Terciário (sífilis tardia)
A sífilis tardia agrupa os quadros clínicos que sobrevêm do segundo ano de evolução da doença.
As lesões na pele aparecem em geral após 3 a 7 anos do início da infecção, sendo características as "gomas", que começam como um ou vários nódulos subcutâneos indolores em qualquer parte do corpo, mas com maior freqüência no rosto, no couro cabeludo e no tronco. A superfície destes se avermelha e ulcera e, posteriormente, pode cicatrizar. A lesão cardiovascular normal é um processo inflamatório da aorta, podendo aumentar seu diâmetro, causando sua ruptura.
A afecção do sistema nervoso pode causar um quadro de paralisia geral progressiva, que se apresenta entre 20 e 40 anos depois do contágio e caracteriza-se por distúrbios motores.
Sífilis Congênita
O contágio do feto ocorre através da placenta da mãe sifilítica. A probabilidade de que uma mulher grávida não tratada, durante o primeiro ano de sua doença, contagie o feto com sífilis é de, aproximadamente, 90%. Se uma mulher grávida tem uma sífilis de menos de 2 anos de evolução e não tiver recebido tratamento, há uma probabilidade de 30% de sofrer um aborto e de 30% a 40% de morte neonatal. Dos que sobrevivem, 30% desenvolverão a sífilis congênita.

Tratamento:
A penicilina continua sendo o tratamento de escolha da sífilis, já que o treponema não mostrou, até o momento, resistência a esse antibiótico. No tratamento da sífilis de menos de 1 ano de evolução administra-se penicilina G benzatínica, em dose única por via intramuscular. Em caso de alergia à penicilina utiliza-se a doxiciclina. Em mulheres grávidas alérgicas à penicilina administra-se a eritromicina. O tratamento normal para a sífilis de mais de 1 ano de evolução é a penicilina G benzatínica por via intramuscular, administrada em três doses por semana, durante três semanas.

Síndrome da Morte Súbita
A Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL) afeta crianças até um ano de idade que, sem apresentar sintomas, morrem inesperadamente, em geral enquanto dormem. Excluem-se desta definição as crianças no período neonatal. As causas desta morte repentina de crianças aparentemente saudáveis ainda não foram determinadas com exatidão.
É definida como síndrome justamente por ser o resultado de vários fatores que desencadeiam uma alteração respiratória do bebê durante o sono, causando a morte.
Podemos dizer que o bebê morre como conseqüência de uma falha até hoje não prognosticável nos mecanismos de controle nervoso.
A Síndrome da Morte Súbita é uma das principais causas de morte de lactentes com menos de um ano, com uma incidência levemente maior em meninos. A autópsia não define nenhuma causa de morte.
Em alguns países estabeleceu-se que 30% das mortes entre as duas semanas e um ano de vida correspondem a esta síndrome. Dentro desse período, a incidência da SMSL é maior entre o segundo e o quarto mês de vida.
Ocorre com maior freqüência em climas frios, e observou-se maior incidência em irmãos de bebês que sofreram SMSL.
Os especialistas aconselham a prestar atenção à respiração e ao estado geral do bebê enquanto dorme, a fim de poder detectar qualquer variação.
Entre os fatores de risco definidos até o momento podemos citar as apnéias, isto é, a ausência da respiração durante um período mais ou menos longo de tempo. É considerado um fator de risco sobretudo em crianças prematuras.
Algumas crianças apresentam apnéias, às vezes com ausência da respiração durante um período importante, durante as quais a pele muda de cor e torna-se arroxeada. Em outras ocasiões pode-se perceber uma palidez extrema, relaxamento dos músculos etc. <
O que fazer?
Como já mencionamos, não se conhecem as causas da morte súbita do lactente e, portanto, ela não pode ser prevista.
Porém, é muito comum que os pais que passam por esta tragédia desenvolvam profundos sentimentos de culpa por sua suposta falta de cuidado e vigilância ou, num sentido mais geral, irresponsabilidade para com o bebê, o que não é verdade.
É claro, há certos fatores que, supõe-se, podem influir na síndrome da morte súbita. Entre eles está o consumo de drogas e álcool pela mãe durante a gravidez. Mas não se conhece a incidência real destes fatores na causa da síndrome. Portanto, não se pode atribuir aos pais responsabilidade alguma sobre esta síndrome e suas conseqüências.
As circunstâncias que cercam a SMSL provocam uma situação muito angustiante na família. Em princípio, há a dor da perda de um filho, principalmente por ser tão pequeno. Também há a intervenção das autoridades e as investigações perante a necessidade a determinar da causa da morte.
Na maioria dos casos, o medo disso acontecer novamente interfere com os desejos de ter outro bebê. Tudo isso faz com que seja aconselhável que um casal que passou por esta tragédia procure um psicoterapeuta.

Sinusite
A sinusite é um processo infeccioso que se desenvolve nos seios paranasais, produzida por bactérias, vírus, fungos. Os seios paranasais são cavidades localizadas atrás do nariz, que se comunicam com as cavidades nasais e atuam como caixa de ressonância para a voz.
Os microorganismos encontrados com maior freqüência são as bactérias: pneumococos (30% - 40%), Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis. Quanto aos vírus, são responsáveis por aproximadamente 15% das sinusites, sendo mais freqüentes os rinovírus, influenza A, adenovírus e parainfluenza.

Quadro Clínico
As manifestações clínicas se caracterizam pela eliminação de uma secreção purulenta, de cor verde ou amarelada, por um período de dez dias.
Nas crianças freqüentemente é acompanhada de inchação próximo do olho durante a manhã, tosse e febre. Em raras ocasiões observa-se um comprometimento do estado geral. As pessoas adultas manifestam, além disso, dor de cabeça, atrás dos olhos ou no rosto, dificuldade para respirar e alterações no olfato e no paladar.
Podem aparecer algumas complicações como conseqüência da disseminação da infecção, seja pelo sangue ou por contigüidade a estruturas vizinhas, produzindo infecção na pele do rosto, no cérebro.
Tratamento
No tratamento da sinusite deve tentar-se a drenagem das secreções e o controle da infecção. Mediante a inalação de vapor, facilita-se à eliminação das secreções, o que também pode ser realizado mediante a lavagem com soros salinos.
A administração de antibióticos deve durar de 10 a 12 dias, tempo considerado adequado para a maioria dos casos. Os antibióticos que podem ser utilizados são: amoxicilina (a cada 8 horas), trimetopima - sulfametoxasol (a cada 12 horas), cefaclor (a cada 8 horas) ou acetilcefuroxima (a cada 8 - 12 horas).

Tétano
O tétano é uma doença aguda, caracterizada pela presença de espasmos musculares intensos e intermitentes e rigidez generalizada, como conseqüência da ação de uma toxina potente conhecida como tetanospamina, produzida pelo Clostridium tetani. Freqüentemente a doença é mortal, sobretudo nas idades extremas da vida, podendo ser evitada com a medicação adequada.
Esta doença caracteriza-se pela rigidez dos músculos de qualquer parte do corpo, de preferência dos grupos musculares do rosto, coluna vertebral, pescoço, abdômen e membros.
O tétano constitui um grave problema de saúde pública na maioria dos países em desenvolvimento e, em particular, na América Latina, onde, apesar da disponibilidade de programas de vacinação, a doença continua sendo uma causa importante de mortalidade. A letalidade desta doença é mais elevada nos recém-nascidos e nos adultos com mais de 60 anos.
A doença se inicia com a introdução do microorganismo (Clostridium tetani) no interior de uma ferida, onde prolifera e produz duas toxinas: tetanolisina e tetanospamina, que se disseminam pelo resto do organismo. A primeira não desempenha um papel importante no desenvolvimento da doença. A segunda, com grande afinidade pelo sistema nervoso, é a causadora das manifestações clínicas.
O período de incubação da doença é variável, normalmente de 3 a 21 dias, mas pode variar de 1 dia até alguns meses.

Quadro clínico
Existem quatro formas clínicas principais, segundo a gravidade, a origem e a extensão do processo. Tétano Local:
Caracteriza-se pela rigidez dos músculos próximos da ferida contaminada; este fenômeno atribui-se a pouca toxicidade do germe ou à vacinação parcial da pessoa infetada. Os sintomas persistem durante semanas ou meses, e desaparecem sem deixar seqüelas.
Tétano Cefálico:
Esta forma de apresentação é pouco freqüente, e normalmente tem um período de incubação curto (24 a 48 horas). A porta de entrada se encontra na boca e no rosto, e caracteriza-se por paralisia dos músculos do rosto ou dos olhos e dificuldade para engolir.
Tétano Generalizado:
É a forma mais freqüente e grave desta doença, e na qual se apresentam os sintomas clássicos, como os espasmos e a rigidez muscular; os músculos principais da mastigação (masseteres) são os primeiros afetados. Os espasmos ou convulsões consistem em contrações musculares violentas que ocorrem de forma espontânea ou são desencadeadas por diferentes estímulos (luz, frio, ruído, tato, alimentação etc.), podendo levar à asfixia por falta de movimento dos músculos respiratórios. A cura leva de 4 a 6 semanas, dependendo da gravidade do processo e da resposta ao tratamento.
Tétano Neonatal:
Geralmente a porta de entrada é o umbigo e tem um período de incubação curto, motivo pelo qual os sintomas podem apresentar-se 3 dias depois da exposição, atingindo seu ponto máximo no sexto ou sétimo dia. O primeiro sinal é a dificuldade ou incapacidade para sugar, desenvolvendo-se rapidamente a rigidez do corpo, seguida de espasmos generalizados. Os membros inferiores permanecem estendidos e os superiores flexionados, pegados ao tórax. As mãos se fixam em flexão sobre o antebraço, com os punhos firmemente fechados, os olhos permanecem fechados, o cenho franzido, e os lábios contraídos como se quisessem pronunciar a letra "u". O espasmo dos músculos respiratórios pode levar à suspensão da respiração.
Ao final da quarta semana, os espasmos tendem a diminuir, persistindo por um período de 4 semanas.
Tratamento
O tratamento do tétano é destinado a cobrir vários aspectos: neutralização da toxina circulante com uma antitoxina específica, limpeza cirúrgica da ferida, ambiente tranqüilo para evitar o menor estímulo, traqueostomia quando os episódios convulsivos chegam a ser um problema e administração de antibióticos.
Já que o estímulo mais insignificante pode precipitar espasmos ou convulsões generalizadas, ou ambos, as pessoas infectadas requerem sedação e devem permanecer num ambiente adequado.
A antitoxina recomendada atualmente para o tratamento do tétano é a gamaglobulina humana antitetânica, administrada por via intramuscular. Esta antitoxina não neutraliza a toxina que já se encontra unida ou fixada ao sistema nervoso, mas somente a toxina circulante, motivo pelo qual não modifica as manifestações clínicas já presentes. A administração de antibióticos e a limpeza da ferida são medidas importantes para reduzir a produção de toxinas. A penicilina G é o antibiótico mais utilizado, administrado durante 10 dias.
A rigidez e os espasmos musculares podem ser reduzidos com a administração de diazepam
Prevenção
As diferentes medidas de prevenção se baseiam, principalmente, em atuar localmente sobre a ferida e na vacinação. O tratamento local consiste na limpeza cirúrgica da ferida e na administração de antibióticos. Em segundo lugar vem a vacinação com o toxóide.
A partir dos dois meses de idade o lactente deve receber três injeções da vacina tríplice (difteria, tétano e coqueluche), separadas por um intervalo de 1 a 2 meses. Aos 18 meses de idade e aos 6 anos, devem ser administrados reforços, e, depois, a cada 10 anos. Nos adultos ou nas crianças com mais de 6 meses não vacinados, administram-se 2 doses de vacina separadas por 1 mês, com um reforço por ano e, a partir de então, 1 dose a cada 10 anos.

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